Iron Will

客

戶

相

關

資

料

客戶姓名:                                  出生日期:    年   月   日

身分証字號:                                性 別:

通訊地址:

聯絡電話:【公司】                          【手機】

消費內:

信用卡別:□VISA □MASTER               發卡銀行:

信用卡號__ __ __ __－__ __ __ __－__ __ __ __－__ __ __ __

信用卡確認三碼:__ __ __ (卡片背後)  信用卡有效期:    月 西元      年

消費總金額:新台幣  拾   萬  仟  佰  拾  圓整 NTD:__________________

持卡人簽名:______________________________   ※務請與信用卡簽名相同          

發

票

□開具個人；姓名:

□開具公司；名稱:                         統一編號:

授

權

授權密碼:__ __ __ __ __ __          授權日期:西元     年    月    日

※※本欄消費者請勿填寫              代收轉付編號:

附

記

事

項

1.本簽帳單填妥後,請於______年______月______日前回傳至02-25168060

2.經確認回傳後,持卡人需依約定準時將金額全數給付發卡銀行。

如有任何疑問請來電:02-25044746   業務承辦人: 廖曉莉

商店代號:0101669815  公司地址:長安東路2段118-5號5樓

24小時授權專線:0800-058085   02-25468588